ORGANISME PENYEBAB INFEKSI CARDITIS

ORGANISME PENYEBAB INFEKSI CARDITIS

Bakteri gram positif adalah organism yang paling umum yang menyebabkan Infective Endocarditis (IE). Spesies jenis streptococcus dan staphylococcus adalah spesies yang paling banyak menyebabkan kasus yaitu lebih dari 80%. Streptococcus golongan viridians merupakan pathogen utama IE. Namun, akhir akhir ini, staphylococcus telah meningkat sebagai penyebabnya. Gram positif lain, gram negative, organism atipikal dan organism jamur masih kurang umum sebagai penyebab IE. Tetapi masih dipertimbangkan dalam populasi pasien tertentu.

Streptococcus

Streptococus yang paling sering menyebabkan IE adalah streptococcus golongan viridians. Yang paling umum dalam kelompok ini adalah, S. salivarius, S. mutants, S. smith, and S. sanguis. Golongan bakteri ini pada mulut manusia adalah flora normal yaitu α-hemolitik dan sifatnya khas , dan biasanya pada pengujian laboratorium tidak dapat membedakan jenis ini. Organisme ini dapat menyebabkan bakteremia pemeriksaan gigi yang mengarahkan pada perkembangan IE pada pasien. Streptokokus golongan viridans juga merupakan patogen dominan IE pada katup prolaps dan katup alamiah pada anak-anak. Spesies streptokokus lain yang menyebabkan IE adalah S. bovis, dan diklasifikasikan sebagai kelompok D streptokokus, bisanya di temukan pada saluran pencernaan. Namun karena kesamaan streptokokus tersebut, termasuk mikrobiologis dan kerentanan pengobatannya sama dengan spesies streptokokus lain

          IE yang disebabkan oleh streptokokus ini biasanya memiliki sub akut klinis. Tingkat penyembuhan lebih dari 90% kecuali terjadi komplikasi, kasus ini sekitar 30% terjadi pada pasien. Streptokokus golongan viridans sangat rentan terhadap penisilin dan sebagian besar memiliki konsentrsi hambat minimum kurang dari 0,125 mcg / mL. Organisme dengan kerentanan menurun akan meningkat, oleh karena itu kerentanan antibiotik ini perlu di tingkatkan untuk meningkatkan pengobatan yang tepat.

Stapilokokus

Stapilokokus endokarditis dapat meningkatkan prevalensi, menyebabkan minimim dari 20% sampai 30% dari semua kasus IE, dengan mayoritas 80% - 90% disebabkan oleh S. aureus (juga dikenal sebagai stapilokokus koagulase-positif). Coagulase Negaive Staphylococci (CNS) juga dapat menyebabkan IE. Namun, organisme ini biasanya menginfeksi katup prostetik. S. aureus dianggap masyarakat diperoleh dari infeksi nosokomal yang umum. Yang perlu dipertimbangkan setiap pasien yang berteremik S. aureus adalah dapat beresiko IE. S. aureus juga dapat  menginfeksi “normal” katup jantung (sebelumnya tidak terdeteksi penyakit katup) dalam sepertiga kasus. Oleh karena itu, Sangat penting untuk mengecek keadan pasien secara memadai untuk mencegah pertumbuhan bakteri, setiap katup mungkin akan terpengaruh, namun ketika katup mitral atau aorta yang terlibat, akan menyebabkan infeksi sistemik yang luas dengan tingkat kematian 20% sampai 65%. Dalam pengobatan S. aureus pada IE, perlu mempertimbangkan apakah zat asing tersebut resisten terhadap methicilin, lokasi infeksinya (kanan atau kiri), kehadiran katup buatan, dan sejarah IVDU (intravenous drug users). Meskipun perlawanan yang signifikan untuk penisilinase-tahn penisilin (misalnya, methicilin dan nafcilin) sebagian besar zat asing masih rentan terhadap vankomisin. Namun beberapa kejadian S. aureus dapat meningkat dengan mengurangi kerentanan terhadap vankomisin.

          Organisme dominan koagulase-negatif yang menyebabkan IE yaitu S. epididimis. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, peningkatan isolasi lain spesies coagulase-negative (S. lugdunensis) telah dicatat. Biasanya, coagulase-negatif IE memiliki beberapa komplikasi yang subakut. Pengobatan (dengan atau tanpa intervensi bedah) biasanya berhasil. Di sisi lain, S. lugdunensis menghasilkan infeksi yang lebih ganas, meskipun antibiotik yang sama, memiliki tingkat membunuh yang jauh lebih tinggi

Enterococus

Enterococus merupakan flora normal yang terdaat dalam saluran cerna pada manusia dan kadang kadang ditemukan di urethra. Secara historis, enterococus dianggap bagian dari genus streptokokus tapi sekarang dipisahkan meskipun memiliki kesamaan, seperti golongan  D klasifikasi dan menyebabkan penyakit subakut. sering menyerang  pasien laki-laki yang lebih tua dan yang telah menjalani manipulasi genitourinary atau perempuan muda yang pernah mengalami proses kehamilan. Enterococus adalah bakteri penyebab yang kurang umum dari
IE, ada dua spesies dominan: E. faecium dan E. faecalis. E. faecalis adalah yang paling umum dan lebih rentan kejang. Namun pada hakekatnya, enterococus secara keseluruhan lebih tahan, dengan enterococcal IE yang mewakili salah satu
infeksi gram positif yang paling bermasalah untuk mengobati dan menyembuhkan.
Sering kali, memperlihatkan reaksi enterococci resistensi terhadap beberapa antibiotik, termasuk penisilin, vankomisin, aminoglikosida, dan beberapa agen baru (misalnya, linezolid atau quninupristin / dalfopristin) .

Organisme gram negatif

Gram negatif IE jumlahnya kurang umum (sekitar 2% -4%) namun biasanya jauh lebih sulit untuk diobati daripada infeksi gram positif. organisme yang kebal, seperti kelompok HACEK, cenderung paling sering  menyebabkan sekitar 3% dari semua IE. Kelompok ini terdiri dari Haemophilus spp. (terutama H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, dan H. aphrophilus), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, dan Kingella kingae. Presentasi klinis IE oleh organisme ini adalah subakut, dengan
sekitar 50% dari pasien dengan komplikasi yang tinggi. Komplikasi ini terutama disebabkan adanya pengaruh besar seperti, kerapuhan yg tinggi  dan banyak emboli serta gagal jantung kongestif akut yang sering membutuhkan penggantian katup. Hal ini penting untuk memungkinkan waktu inkubasi yang cukup (2-3 minggu) dalam rangka untuk mengisolasi organisme ini.

Seringkali organisme ini mungkin tidak terisolasi pada kultur  dan dengan demikian hadir sebagai IE kultur-negatif. organisme gram-negatif lainnya, seperti Pseudomonas spp., telah tercatat menyebabkan IE, terutama di IVDUs dan pasien dengan katup prostetik. Selain itu, IE disebabkan oleh Salmonella spp.,
Escherichia coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp. dan Providencia spp. juga telah tercatat.  IE Gram-negatif biasanya memiliki prognosis buruk dengan angka kematian yang tinggi (setinggi 83%). Pengobatan biasanya terdiri dari dosis tinggi terapi kombinasi, dengan penggantian katup secara sering adalah suatu keharusan pada pasien.

Kultur-Negatif

kultur darah negatif dilaporkan  sekitar 5% kasus IE dikonfirmasi, sering menunda diagnosis dan pengobatan. Kultur steril mungkin hasil dari penggunaan antibiotik sebelumnya, penyakit sisi-kanan subakut, pertumbuhan yang lambat dari organisme yang kebal, endokarditis nonbacterial (misalnya, infeksi jamur atau parasit intraseluler), endokarditis noninfective, atau kumpulan yang tidak tepat dari kultur darah. Jika organisme nonbacterial dicurigai, pengujian tambahan sangat penting. Pilihan pengobatan tergantung pada faktor-faktor sejarah dan risiko pasien.

Organisme Lain

Banyak bakteri, termasuk basilus gram positif , bakteri gram negatif  yang tidak biasa, bakteri atipikal, dan anaerob, serta spirochetes, telah dilaporkan dapat menyebabkan IE. Namun, infeksi yang disebabkan oleh organisme ini jarang terjadi. Beberapa organisme yang lebih umum termasuk Legionella, Coxiella burnetii (demam Q), dan Brucella. Organisme jarang ini terjadi terutama pada pasien yang berisiko seperti orang-orang yang memiliki katup prostetik atau IVDUs. Sebuah diskusi komprehensif organisme ini tidak layak untuk bab ini; untuk informasi lebih lanjut, sumber referensi lain harus diperiksa. Pengobatan organisme ini sangat sulit, dan tingkat kesembuhan yang rendah. Oleh karena itu, konsultasi pada spesialis penyakit menular disarankan.

Jamur

endokarditis jamur cukup jarang tetapi memiliki angka kematian yang signifikan, biasanya mempengaruhi pasien yang telah menjalani operasi jantung, mengkonsumsi  antibiotik spektrum luas secara berkepanjangan, pemasangan kateter jangka panjang, masalah dalam system imun , atau IVDUs. Jumlahnya sangat rendah, Sekitar 15%, namun perbaikan (sekitar 30%) telah dilaporkan karena kemajuan dalam diagnosis dan  pengobatan.   Ramalan buruk telah dikaitkan dengan pertumbuhan besar, kecenderungan invasi organisme ke miokardium, emboli septik yang luas,  penetrasi antijamur dalam pertumbuhan sangat rendah, rasio toxic-to- therapeutic yang rendah  dan kurangnya aktivitas pengobatan dari antijamur. Dua organisme yang paling sering dikaitkan adalah Candida spp. dan Aspergillus spp. Kurangnya studi klinis membuat keputusan pengobatan yang sulit. Biasanya, kombinasi atau terapi dosis tinggi  dengan operasi diperlukan.

PENGOBATAN
Pertimbangan terapi

Pengobatan IE sangat rumit dan sulit. Banyak faktor yang melibatkan pertumbuhan dan mempengaruhi efektivitas agen antimikroba. Pertumbuhan terdiri dari matriks fibrin (seperti yang dibahas sebelumnya) yang menyediakan lingkungan di mana organisme relatif  bebas untuk meniru tanpa adanya hambatan, sehingga berat jenis mikroba untuk mencapai konsentrasi yang sangat tinggi (109-1010 CFU / g). Setelah berat jenis organisme telah mencapai tingkat ini, organisme sebenarnya sedang dalam fase pertumbuhan. Faktor-faktor ini menghambat pertahanan inangnya, serta kemampuan yang cukup dari  antimikroba itu untuk membunuh . Ini sering menggunakan β-laktam dan glikopeptida karena efektivitas mereka dapat secara signifikan dipengaruhi oleh inokulum bakteri.

Pemilihan antimikroba yang sesuai harus menggabungkan karakteristik seperti kemampuan untuk menembus, kemampuan untuk mencapai konsentrasi obat yang memadai, dan kemampuan inokulum bakteri yang tinggi untuk mencapai tingkat membunuh yang sesuai. Untuk mencapai hal ini, antimikroba biasanya harus diberikan secara parenteral pada dosis tinggi dengan pengobatan diperpanjang 4 sampai 6 minggu (dalam banyak kasus). karakteristik obat yang diinginkan lainnya termasuk bakterisida dan aktivitas sinergis.

Terapi empiris

Tujuan keseluruhan dari terapi adalah untuk membasmi infeksi dan mencegah komplikasi. Pasien dengan dugaan IE harus dievaluasi untuk faktor risiko yang dapat memberikan beberapa indikasi yang paling mungkin dari  organisme yang menyebabkan infeksi. Jika tidak ada faktor risiko yang dapat ditentukan, terapi empiris terutama harus mencakup organisme gram positif. Secara umum, jika streptokokus tersuspek, pengobatan empiris harus terdiri dari penisilin ditambah gentamisin. Namun, jika staphylococus atau enterococus terdeteksi; pengobatan empiris harus terdiri dari vankomisin ditambah gentamisin. Hal ini penting untuk memantau respon pasien terhadap terapi  sampai kultur dan kerentanan untuk memastikan perawatan yang memadai.

Terapi spesifik

The American Heart Association baru baru ini menerbitkan panduan baru untuk pengelolaan IE, termasuk spesifik rekomendasi pengobataannya. Ringkasan perawatan organisme yang paling umum (streptococcus, staphylococcus and entercococcus)  disediakan dalam tabel 73-1 dan 71-6. Namun, informasi lebih rinci (termasuk dosis, lama pengobatan, dll) untuk organisme ini, mengacu pada pedoman yang lengkap. Pedoman ini mencakup regimen utama dan alternatif, seperti yang ditunjukan dalam tabel pengobatan di bawah rekomendasinya.

Streptokokus

Kebanyakan zat asing sangat rentan terhadap penisilin. Oleh karena itu penisilin G tetap menjadi pilihan. Namun, ceftriaxone dapat digunakan sebagai alternatif jika pasien alergi atau  didguga resisten terhadap penisilin. Biasanya lama pengobatan adalah 4 minggu, pengobatan bisa dilakukan lebih cepat yaitu 2 minggu pada pasien yang IE ringan. Direkomendasikan terapi penisilin apabila streptokokus sudah rentan, dosisnya di tingkatkan lebih besar dari 0,12 mcg / mL tapi kurang dari atau sama dengan 0,5 mcg / mL untuk streptokokus kelompok viridans, pengobatan disarankan 4 minggu. Selain itu, kombinasi dengan gentamisin dianjurkan selama 2 minggu pertama. Pada pasien yang alergi terhadap salah satu dari β-lactam, vankomisin merupakan pilihan pengobatan alternatif. Selain itu, pada pasien dengan yang resisten dari streptokokus kelompok viridans, pengobatannya harus menggunakan antimikroba juga untuk enterococal IE. Pasien dengan PVE yang disebabkan oleh kelompok streptokokus rentan penisilin memerlukan pengobatan selama 6 minggu dengan penisilin G atau ceftriaxon dengan atau tanpa gentamisin selama 2 minggu awal terapi. Namun jika organisme menunjukan kurang rentan terhadap penisilin, terapi dapat berlangsung selama 6 minggu. Vankomisin tetap menjadi alternatif utama jika pasien alergi terhadap β-lactam (misalnya penisilin, sefalosporin, dll)